¿Qué es el cáncer de pene?
El carcinoma escamoso o epidermoide de pene representa el 95% de los tumores de pene. Otras histologías infrecuentes lo constituyen: carcinoma basocelular, sarcoma, melanoma, tumores mesenquimales, linfomas y metástasis de otros tumores. En el mundo desarrollado, la incidencia es menor a 1/100.000 hombres, mientras que en países del Tercer Mundo esta enfermedad está presente hasta en el 2% de la patología neoplásica del varón. En los últimos 30 años, en Europa la incidencia ha aumentado. Esta tumoración se localiza fundamentalmente en glande (45%) y prepucio (20%), siendo menos frecuente en el cuerpo del pene (2%).
Factores de riesgo:
Existe un riesgo aumentado de padecer esta enfermedad con la edad avanzada, el tener fimosis, con la falta de higiene, el bajo nivel socioeconómico, la inflamación crónica, la presencia de liquen escleroso, el hábito tabáquico, el tratamiento con psoraleno o fotoquimioterapia con UVA y la promiscuidad sexual (la infección por VPH, serotipo 16 y 18, son la causa de un tercio de los casos). La vacunación frente al VPH se recomienda actualmente en mujeres y hombres antes de los 14 años (2 dosis), aunque en España está financiada en el sistema público, solo para las mujeres. Entre los 15 y los 45 años deben colocarse tres dosis. Esto tiene interés sobre todo en las personas que no hayan iniciado su vida sexual, o no se hayan infectado con el virus del papiloma humano en el pasado.
Sin embargo, existe un riesgo disminuido de padecer este tipo de cáncer cuando el individuo tiene hecha la circuncisión de forma temprana (no en el caso del carcinoma in situ de pene).
¿Qué diagnóstico tiene?
Para el diagnóstico el examen físico es fundamental a la hora de caracterizar la lesión. Será necesaria una biopsia de la misma y el estudio ecográfico +/- resonancia magnética del pene nos permitirá saber si existe invasión de los cuerpos cavernosos. Este tumor tiene como principal vía de diseminación la ganglionar, siendo primero la extensión a ganglios regionales inguinales, luego pélvicos y finalmente retroperitoneales, con lo cual no existirá nunca ganglios pélvicos de no haber antes ganglios positivos inguinales. Para conocer
la existencia de ganglios regionales: si no hay adenopatías inguinales palpables, se recomienda ecografía inguinal y de haber adenopatías, realizar punción y aspiración con aguja fina (PAAF). La tomografía, la RMN o el PET-TC no permiten detectar micrometástasis. En los pacientes con factores patológicos de mal pronóstico en la lesión primaria, debe realizarse una estadificación quirúrgica (biopsia dinámica del ganglio centinela y/o linfadenectomía inguinal modificada bilateral).
Si hay adenopatías inguinales palpables (60% en el momento del diagnóstico): existe una alta probabilidad de metástasis ganglionares. Si hay dudas, habrá que proceder a una PAAF ecodirigida o a una biopsia abierta. Si la biopsia es negativa, se recomienda seguimiento y considerar la repetición de la biopsia más adelante. Para ver si además hay adenopatías pélvicas se debe realizar TC o PET-TC con FDG (sensibilidad del 90-100% y especificidad del 99%). En el caso de biopsia positiva se procederá a realizar una linfadenectomía inguinal bilateral radical.
Si hay ganglios positivos confirmados, será necesario la búsqueda de una posible metástasis a distancia. Se recomienda TC toracoabdominopélvica o PET-TC con FDG. La gammagrafía ósea solo se realiza si existe dolor óseo o enfermedad ganglionar avanzada.
¿Qué tratamiento tiene?
En lo que respecta al tratamiento la cirugía es el pilar fundamental en todos los estadios de tratamiento, salvo en estadios muy avanzados donde el tratamiento será paliativo. En el caso de carcinoma in situ podemos hacer uso de tratamientos tipo Imiquimod, láser o Resurfacing del glande.
Es muy importante la ubicación de la lesión. Como por lo general suele ser distal en la mayoría de los casos, se valorará la posibilidad de cirugías muy preservadoras (cirugía micrográfica de Mohs) en los casos más superficiales. En el resto de lesiones los tratamientos más habituales suelen ser la glandectomía + circuncisión y la penectomía parcial. En el caso de afectaciones más proximales del cuerpo del pene o en estadios más avanzados será necesaria la realización de una penectomía radical. La radioterapia externa o la braquiterapia intersticial pueden ser una opción en algunos casos seleccionados. En estadios localmente avanzados podemos usar en algunos pacientes la quimioterapia neoadyuvante para disminuir el tamaño de las adenopatías y hacerlas más accesibles quirúrgicamente. En casos donde existen muchas ganglios afectos inguinales y/o pélvicos así como metástasis a distancia será necesaria el uso de quimioterapia sistémica. En el caso de recidiva tras quimioterapia, se ha ensayado como tratamiento de segunda línea anti-EGFR (panitumumab y cetuximab) e inhibidores de la tirosina cinasa, con respuestas cortas, aunque esperanzadoras. En general el cáncer de pene es una enfermedad agresiva y es de vital importancia un diagnóstico precoz para instaurar el tratamiento lo antes posible. La cirugía es la llave fundamental del tratamiento y la presencia de ganglios positivos es el factor fundamental que empeora el pronóstico del paciente. La radioterapia juega un papel en algunos pacientes no susceptibles de cirugía o como complemento del tratamiento quirúrgico. La quimioterapia en esta enfermedad tiene un papel limitado, usado en pacientes localmente avanzados para valorar una eventual cirugía posterior, en casos de pacientes metastásicos ganglionares post cirugía o como tratamiento de pacientes metastásicos de forma paliativa.
DR.NELSON DÍEZ