CÁNCER UROTELIAL

¿Qué factores pueden provocarlo?

El tabaquismo representa el factor de riesgo más importante (incrementa el riesgo de 4 a 7 veces). Mayor tabaquismo se asocia con mayor afectación ureteral. Otro factor importante es la exposición a derivados petroquímicos, asfalto, carbón, plásticos o colorantes de anilina (β-naftilamina y bencidina). Esta exposición incrementa el riesgo hasta 8 veces y precisa una media de exposición habitualmente mayor a 7 años.

Otros factores de riesgo de interés lo constituyen el abuso de analgésicos, la inflamación crónica (infecciones urinarias crónicas asociadas a litiasis y obstrucciones), la exposición a quimioterápicos (el uso de ciclofosfamida incrementa el riesgo hasta 8 veces), el sindrome de Lynch, la nefropatía de Los Balcanes y el excesivo consumo de alcohol (>15 g de alcohol/día).

El síndrome de Lynch (defecto en la reparación del ADN) está relacionado con la presencia de tumores de colon sin poliposis y neoplasias extracolónicas, como la que afecta al tracto urinario superior. Suele afectar a mujeres jóvenes. Debe sospecharse la existencia de este síndrome en pacientes menores de 60 años con tumor urotelial de vía urinaria superior  y antecedente personal de cáncer de colon sin poliposis, con la presencia de un familiar de primer grado menor de 50 años o dos familiares de segundo grado con cáncer de colon.

La Nefropatía de los Balcanes, por su parte, es una nefropatía intersticial degenerativa que muestra mayor incidencia de carcinoma transicional de vía urinaria superior. Por lo general, suelen ser tumores múltiples, de bajo riesgo y bilaterales con cierto grado de asociación familiar, aunque la nefropatía no es hereditaria. Parece estar relacionado con el consumo de plantas endémicas de los Balcanes (Aristolochia fangchi y Clematis).

Una vez tenemos la sospecha clínica en un paciente con factores de riesgo y clínica de hematuria (70-80%) y dolor lumbar (30%) tipo cólico con más frecuencia, se procede a solicitar pruebas que nos acerquen y confirmen el diagnóstico. La tomografía con contraste y excreción del mismo por vía urinaria (Urotac) es la prueba estrella ya que tiene la mayor sensibilidad y especificidad para el diagnóstico. En casos en donde no podamos hacer la tomografía (alergia a contrastes yodados, insuficiencia renal, etc) la resonancia (UroRMN) puede ser una buena opción con alta tasa de rendimiento diagnóstico. Puede ser útil en casos dudosos diagnósticos, donde la tomografía no puede afinar con detalle y cuando no podemos seguir exponiendo a radiaciones ionizantes al paciente. Tiene como contrapartida la duración del estudio (30-45 min), el espacio reducido al que se ve sometido el paciente, el ruido que se genera durante la prueba y la necesidad de no moverse durante la misma. Los pacientes con marcapasos o desfibriladores implantables, así como los pacientes con implantes cocleares o prótesis auditivas que no sean extraíbles no pueden realizarse una resonancia magnética por los riesgos que conllevaría para el paciente y para el funcionamiento de estos dispositivos.

La ecografía puede darnos información general del riñón y de si existe dilatación de las vías urinarias. En pocos casos podemos ver bien la tumoración dentro de la vía urinaria con esta prueba, salvo en operadores con gran experiencia. La uretrocistoscopia nos permite ver el estado de la uretra y la vejiga, si existe o no tumoración concomitante vesical y en algunos casos podemos ver salida de orina con sangre a través de los meatos ureterales. Si estamos en quirófano podemos realizar una pielografía ascendente, en donde colocamos contraste de forma retrógrada desde el meato ureteral hasta la pelvis renal, visualizando así toda la vía urinaria superior mediante radiología convencional. De la misma manera podemos obtener muestra de orina de cada unidad renal por separado para análisis citológico mediante anatomía patológica. En casos seleccionados en donde no tenemos claro el diagnóstico, pacientes monorrenos o en donde existe un alto índice de sospecha de tumores superficiales (menores de 3) de bajo grado y pequeños, la realización de una Ureterorrenoscopia está absolutamente indicada, ya que no solo nos sirve para confirmar el diagnóstico y tomar muestra para anatomía patológica, sino que nos permite tratar estos pequeños tumores mediante la vaporización con láser.

Una vez realizado el diagnóstico y estadificado la extensión del tumor, la indicación es la realización de una cirugía para la extirpación de la unidad funcional completa que incluya riñón, uréter y meato ureteral con borde vesical. En casos de tumoración infiltrante localmente avanzada está indicada una linfadenectomía en el mismo tiempo quirúrgico o diferida. A día de hoy está cirugía la podemos hacer mínimamente invasiva mediante el uso de la laparoscopia y mínimos puertos de trabajo, con las ventajas de una corta estancia hospitalaria, poco sangrado, menos dolor y las ventajas estéticas asociadas a la mínima invasión. Una vez tenemos el estudio anatomopatológico, en donde el 95% será carcinoma urotelial de células transicionales y el restante 5% lo será el carcinoma de células escamosas y el adenocarcinoma, se procederá a un plan de seguimiento estrecho teniendo en cuenta las características patológicas del tumor y el hecho de estar el paciente ahora con un solo riñón. En los casos de anatomías desfavorables, tumores infiltrativos pT2-pT3, ganglios afectos, etc, será necesario el uso de quimioterapia después de la cirugía (adyuvante) en donde cisplatino y gencitabina juegan un papel importante por su alta efectividad en este tipo de tumores. Al igual que os comenté en los tumores uroteliales de vejiga, la inmunoterapia desempeña un papel cada vez más importante en el tratamiento de estos pacientes con enfermedad avanzada o tras recaídas a distancia de la enfermedad inicial que no respondan a quimioterapia o donde la quimioterapia no pueda usarse por el alto riesgo de toxicidad renal (paciente monorreno con insuficiencia renal).