CÁNCER DE VEJIGA

¿Qué es el cáncer de vejiga? 

El cáncer de vejiga o tumor vesical de células malignas es el séptimo tumor más frecuentemente diagnosticado en el varón a nivel mundial y el undécimo si se consideran ambos sexos. Es el tumor urotelial más frecuente, siendo el 2° tumor urológico más frecuente en varones y el 1°en las mujeres. Este tumor es más habitual en los varones (3:1), con una media de edad de 70 años al diagnóstico. El cáncer de vejiga es más frecuente en la raza blanca que en la afroamericana, sudamericana y la asiática. Sin embargo, la tasa de mortalidad es mayor en afroamericanos y en mujeres.

En esta entidad existe una importante diferenciación en lo que a tratamiento, seguimiento y pronóstico se refiere y depende o no si existe infiltración de la capa muscular de la vejiga (detrusor). Si no la infiltra, estamos ante la presencia de un carcinoma de vejiga no músculo-invasivo (75-80% de los casos), el cual a su vez se divide en: tumor papilar confinado a la mucosa (Ta), tumor papilar confinado a la submucosa (T1) y tumor plano, de alto grado y confinado a la mucosa (CIS-Tis). En caso de estar infiltrado el músculo detrusor, hablamos de tumor vesical músculo-invasivo (20% de los casos) con mucho peor pronóstico, sobre todo en estadios localmente avanzados. Y finalmente, en casos más avanzados, cuando el tumor ha crecido en otras partes del cuerpo, hablamos de tumor metastásico (10-15% de los casos) con limitada expectativa de vida.

¿Qué factores pueden provocarlo?

Entre los factores de riesgo de esta enfermedad tenemos como principal causa al tabaquismo, el cual es el causante del 40-50% de los casos. Los compuestos carcinógenos del tabaco son las aminas bifenoles y los hidrocarbonos policíclicos aromáticos que son excretados por la orina. El riesgo es dependiente de la dosis, con un incremento del riesgo de desarrollar la enfermedad de 2 a 4 veces respecto a los no fumadores. El cese de la exposición disminuye el riesgo, pero nunca llega a desaparecer. Los fumadores pasivos también pueden llegar a desarrollar esta enfermedad.

Otro factor de riesgo importante lo constituye la exposición ambiental u ocupacional, siendo esta la causa del 10% de los casos en la actualidad. Está asociado a trabajos industriales con exposición a aluminio, tintes, pinturas, petróleo, caucho y textiles. Las profesiones de mayor riesgo lo constituyen: camioneros, peluqueros, trabajadores de tintorerías, imprentas, fábricas de papel, fontaneros y protésicos dentales.

Otros factores de riesgo de interés lo son el abuso de analgésicos, en especial las  fenacetinas, la radiación pélvica, la inflamación crónica (infecciones urinarias crónicas asociadas con cálculos, catéteres, esquistosomiasis y obstrucciones), la exposición a quimioterápicos (ciclofosfamida y pioglitazona) y factores genéticos (la asociación familiar no hereditaria aparece en el 8% de los casos y duplica el riesgo de desarrollar esta enfermedad). La presencia de carcinoma de células transicionales en el tracto urinario superior incrementa un 20-70% el  riesgo de desarrollar un tumor vesical de forma metacrónica o sincrónica en un período de 5 años.

La clínica habitual de los pacientes que vienen a consulta por este motivo suele ser la hematuria (sangre en la orina) en más del 80% de los casos y la clínica miccional irritativa (frecuencia y urgencia miccional).

Ante un paciente con sospecha de tumor vesical haremos como primer estudio la ecografía reno-vesico-prostática con vejiga llena, donde valoraremos el interior de la vejiga, estado de la vía urinaria superior (presencia de dilatación o de lesiones en su interior), morfología y arquitectura renal, así como el tamaño y características de la próstata. Si existe una sospecha clínica de cáncer vesical en muchos de los casos será necesario una uretrocistoscopia (endoscopia de la vía urinaria inferior) para ver con detalle la uretra en todo su trayecto, la mucosa vesical de todas las paredes de la vejiga y la desembocadura de ambos meatos ureterales en la vejiga. En algunos casos puede ser necesario la toma de una muestra de orina para citología urinaria, para valorar la morfología celular del urotelio. Si con estas pruebas confirmamos la presencia de la tumoración, procederemos a indicar una resección transuretral de vejiga para resecar el tumor en su totalidad (de ser posible) y tomar todas las  muestras necesarias para analizarla mediante el estudio anatomopatológico. Si se confirma la existencia de un cáncer de vejiga procederemos a estadificar la enfermedad según los resultados de la resección quirúrgica y de la valoración mediante tomografía con contraste del tórax, abdomen y pelvis. La resonancia empieza a tener cierto auge en el estudio de estas lesiones ya que con ella podríamos valorar la posibilidad de infiltración del músculo detrusor mediante la clasificación VI-RADS. La anatomía patológica más frecuente es el

Carcinoma de células transicionales (90-95%), seguido del carcinoma de células escamosas (5%) y del adenocarcinoma (2%) cómo estirpes más preponderantes.

En función de si el tumor es músculo invasivo o no decidiremos el plan de tratamiento a seguir. De ser un tumor no músculo invasivo de bajo grado haríamos solo seguimiento con cistoscopias y en algunos casos habría que aplicar quimioterapia intravesical (mitomicina C, epirrubicina, etc). En el caso de un tumor no músculo invasivo de alto grado, muchos de estos pacientes será preciso del uso de quimioterapia intravesical o inmunoterapia local con BCG durante al menos un año. En estos casos el seguimiento será mucho más estrecho y prolongado con cistoscopia,  citología de orina y Urotac, en vista del alto riesgo de progresión de la enfermedad.

Si a diferencia de lo anterior estamos ante la presencia de un tumor músculo invasivo haremos una tomografía toraco-abdomino-pélvica y una gammagrafía como estudios de extensión para valorar la posibilidad de metástasis a distancia. En algunos casos está justificado el uso de PET-TAC FDG para un mejor estudio del paciente. Una vez se conoce el estadio local y a distancia, se procede a  valorar la posibilidad de un tratamiento local radical mediante una cistoprostatectomia radical + linfadenectomia ilio- obturatriz bilateral extendida, que en muchos casos se podría realizar mediante un abordaje mínimamente invasivo. Algunos pacientes, muy seleccionados, sin embargo podrían beneficiarse de un tratamiento radical con preservación vesical que incluya resección transuretral, quimio y radioterapia con aceptables resultados. En el tratamiento de la enfermedad músculo invasiva, algunos de estos pacientes según el estadio de la enfermedad, es posible tener que valorar el uso de quimioterapia sistémica (Gencitabina-Cisplatino, entre otras) antes de la cirugía radical (quimioterapia neoadyuvante) o en otros casos después de la cirugía radical (quimioterapia adyuvante) para un correcto tratamiento del paciente y evitar la diseminación de la enfermedad. En los últimos años se ha avanzado mucho en el campo de la inmunoterapia sistémica (Atezolizumab y Avelumab inhibidores de PD-L1; Nivolumab y Pembrolizumab inhibidores de PD-1) para el tratamiento de pacientes metastásicos o tras recaída de cirugía radical post-quimioterapia con muy buenos resultados y aceptables efectos secundarios. Las líneas actuales están en la búsqueda de la mejor combinación de estos medicamentos que permitan garantizar la mejor supervivencia con la menor tasa de efectos adversos posibles.

DR.NELSON DÍEZ

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